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同一个女性、同样的阴部，去了不同的医院、面诊不同的医生——得到的结论，或许天差地别。 「你这个松得厉害，阴唇也肥大多了，必须要做手术了。」来到第一家医院，王女士听完医生的诊断后，心情有些焦灼。等她再去了第二家医院，医生手诊后给她相反的结论：「我觉得还好，在正常范围内。平时会有不适感吗？」
王女士有些迷茫地摇了摇头。「那暂时不用处理，先观察吧。」简单写了下病历，医生就叫了下一位患者。 在「整形」不罕见的时代，整形的部位也更为多元化，「外阴整形」逐渐进入医生和患者们的视野。它主要可以分成 3 个部分，即：阴道再造、外阴缺损的修复和外阴形态的年轻化[1]，因此对阴部外形、阴道紧致度有需要的女性，都可能来到医院，向医生们寻求一个「合适的阴部」。 自此，私立、公立医院、妇产科、整形外科医生都成为局内人。但是，「合适的阴部」是什么？ 「即便是同一个科室里，每个医生留的阴唇大小都不一样。」来自某三甲医院的妇产科主治医师惠小贤（化名）表示。惠小贤的科主任是《小阴唇整形术专家共识（2020 年版）》执笔专家之一，这位老主任在行此类手术时通常会保留 1.5cm 的宽度，惠小贤也同老主任一样。但她也知道这一宽度对某些医生来说，「或许过于保守了」。 「那么，我想我应该坚持我的原则。」惠小贤说。 整外医生：私密整形，不是你想的那样 「女性私密整形，其实是以美容与提高性生活质量为目的进行的手术。」河南省直第三人民医院整形外科副主任医师娄艳红解释，「例如说，一些生育过的女性，由于急产、不当接生、胎头过大而造成外阴撕裂的；或者是阴蒂、阴唇过于肥大及肥厚的女性，都是这一类手术的适应人群。」 娄艳红回忆，大约在十年前，来咨询私密整形的患者逐渐增多。此前，患者不太会来公立医院咨询这类手术。 但在患者的印象中，第一次接触私密整形，往往是在医院以外的场景。 「可能有将近 20 年前，我在楼道上的小广告上第一次看到，阴道也是可以整形的。」王女士说，当时自己没有仔细看，等到许多年后，她被男友说「下面有点大」，她才去医院挂号，也才知道如今在许多妇产科医院、整形外科医院，都有专门接诊私处整形的科室，与多年前的「小广告」不可同日而语。 在接触整形外科前，娄艳红是一名妇产科医生，她自然而然关注到了「私密整形」这一交叉领域。据她感受，约有 80% 的产后女性和 90% 的 30 岁以上女性都有不同程度的阴道松弛，可能会给夫妻生活和感情带来困扰。 「最早这个领域就是无人问津的，现在称得上是『野蛮生长』了，这和现在的女性意识觉醒是脱不开关系的。」娄艳红说。 不过，在「野蛮生长」的市场需求下，匮乏的临床研究与之形成强烈对比。[1] 中华整形外科杂志 2021 年发布的《女性外阴整形美容所面临的机遇与挑战》中提到，「由于部位敏感问题，大多数教科书对于会阴区域解剖结构的阐述多用文字描述和示意图的方式展示。更由于千人千像，各种文献对于此区域的呈现受样本量小、人种不单一等因素限制，缺乏具有统计学意义的外阴解剖结构测量数据。」[1] 也有研究表示，由于早期相关手术多为私立医院操作（报道称有 77.6% 在私人诊所进行， 22.4% 在学术机构进行[2]），因此未收集到有效数据。 为了解决这一问题，「八大处」的医生们曾在 2015 年测量了 319 位女性的外阴[3]，2020 年《小阴唇整形术专家共识》出台，短短三页的内容也快被很多医生「翻烂」。「每个医院可能都有自己的数据、自己的经验，但我们一直未能有更高级别、多中心、各种人群的『指南』，这就是一直存在的问题。」惠小贤说。 根据《共识》，基本原则是不能破坏小阴唇的正常生理功能，同时使术后的外形自然美观，普遍认为存留小阴唇组织从小阴唇宽度的中点，到阴唇间沟的垂直距离最短不能少于 1cm。[4] 对于这个距离，惠小贤一般会保留 1.5cm 以上，娄艳红习惯保留 1.2cm 以上，来自武汉市中心医院整外的高医生表示，会遵守手术原则，不会刻意追求过小的宽度，「如果患者只是一侧肥大，那我手术的目的就让它对称好了。」 许多医生形容，私密整形就像一个「有功能的双眼皮手术」，介乎于「功能」与「审美」之间，每个患者的形状都不同，每个医生的审美、侧重点也不同，这与手术医生的习惯息息相关。 在妇产科医生逐步入局后，这个差异更为明显。 局内人的「博弈」 「说实话，以前有患者来我会拒绝，我就觉得：那地方谁会看啊！」 重庆市妇幼保健院妇科盆底泌尿中心主任医师刘禄斌表示，十年前觉得这类手术「没什么做的必要」，但随着为了外阴的「形状」来就诊的患者越来越多，刘禄斌觉得她们的诉求需要被正视，他才和整形外科的医生学习做了外阴整形的手术。 「难度其实不大，我记得看了一台就学会了。」此前，刘禄斌大多数时间都专事于盆底、肿瘤方向的手术，对生理结构极为熟稔，技术不是问题。在他眼中，更需要改变的是手术习惯——他表示，为了保证患者的安全，「之前的手术往往有严格的适应症和标准，而整外则少有。」 《共识》中曾表示，手术原则应个体化；《女性外阴整形美容所面临的机遇与挑战》也形容女性的外阴「千人千像」，手术评估及术式选择仅凭医师的经验进行，均无标准可依[1]，因此每个患者「阴唇留多少」更像个开放性问题。 惠小贤表示，她还是会建议患者留出至少 1.5cm，因为一旦切多了外阴重塑很麻烦：她曾见过在私立医院手术后，阴唇被切得只剩一点点的患者，「我们也没有什么办法了」。 在保留多少这个问题上，刘禄斌则少见地向其他科室倾斜，「以前我也会更保守一些，但现在我的观念转变了，患者为了求美来的，这不是治病救人。」因此，即使是一个科室的医生，做出来的手术也会很不同，「比如说，有的医生就喜欢做成『一线天』，有的医生就觉得这样不好看。所以患者如果去了很多医院挂号，得到的结论会不一样。」刘禄斌说。 有时，妇产科医生发现患者存在肥大问题，也不会主动提及。有很多次，惠小贤收的盆底疾病患者合并了阴唇肥大，但只有当患者自己说「好像穿牛仔裤有点磨」，惠小贤才会告知并询问其手术意愿。 在整形外科医生的眼中，患者的需求是本位。 除了私密手术外，娄艳红主任是医美方面的专家，在皮肤光电、面颈部年轻化上有较多建树，对于「什么是美的」，她心里很清楚。「很多患者其实根本没看过自己的阴部长什么样，所以需要和她们多沟通。」 娄艳红表示，因为性伴侣说了而来就诊的患者不少，患者自己反而模模糊糊的，因此她每次面诊会给患者外阴拍摄多张高清照片，在电脑上为患者展示，让患者去感受「是否有肥大」、「是否有手术诉求」。 很多患者也会在这个过程中发现，虽然没有不适，但外阴的长度的确超过正常值。《共识》中表示：小阴唇整形术属于美容手术，原则上只要患者有修整的要求而又不存在禁忌证，就可考虑进行相关的美容整形手术。「这就像双眼皮手术，如果患者觉得有需求，我们就要在保证原则的前提下，尽量满足。」娄艳红说。 让一些患者离开诊室 但不论在哪一个科室，原则都是悬挂在医生头顶的剑——这是不可撼动的基准。 「我们也会遇到不松驰的患者，她丈夫借口性生活不舒服，要她来做手术，我会直接拒绝。」来自整外的高医生说。 高医生还记得那位患者 45 岁，未生育过，在面诊时高医生将两指置入其阴道中，手指有包裹感，不存在明确的手术指征。「这位女性可能因为年龄原因，的确不算『紧』，但她也没有到需要做松弛手术的程度。」在被高医生拒绝后，这位女性仍然苦苦哀求高医生为她手术，因为她丈夫出轨了，她想以此挽回丈夫。 「我说，阴道紧不紧也可能只是丈夫的借口，婚姻关系不能依靠这个维系呀。」高医生更像患者的「朋友」，多劝了她几句，但患者好像没有听进去。「患者说希望在我们这里手术，因为更相信公立医院的技术水平。我说那我也不会做的，之后患者就走了。」 作为妇产科医生，刘禄斌也遇到过类似情况。「有的患者说自己很松，因为丈夫说性生活没感觉。我会让她们回去把丈夫的尺寸量一下给我，也可能是丈夫阴茎短小的问题。」 现在，网络上有一个词语叫「私处焦虑」。简单来说，就是因认为私处不美观而过度焦虑，或是明明不符合适应症，却强烈要求医生进行处理。「就像很多产品指向女性『糟糕的』私处问题—— 比如姨妈期异味、比如年龄增长导致的私处『暗沉』『干燥』『粗糙』『松弛』『发黑』，遭到伴侣嫌弃等等，再伴随一些诱导话语，可能会导致一些人的私处焦虑。这样的问题，不论是哪一个科室的医生，都在竭力拒绝。」整外医生娄艳红表示。 有研究发现，2019～2022 三年中，女性外阴整形美容手术的需求量增加了 220%，其中大部分由整形外科医生完成[5]。在最近几次的生殖整形相关会议中，娄艳红发现妇产科医生的参与度上升不少，有时会议中妇产科医生占到一半。 作为讲师，娄艳红主任表示，「目前临床认知及操作中的确存在较多混乱的情况，这和每位医生的知识体系有关，所以需要有经过证实的行业规范来指引。」 在整外，医生们遇到的患者普遍年轻一些，求美者更多；而在妇产科，患者们的年龄层、基础情况都有不同，「我们最大做过 90 多岁的。」惠小贤记得那个奶奶虽然已经有点耳背，但是精神矍铄，每天还喜欢溜溜弯、上上网。奶奶在手机上看到，原来困扰自己几十年的「磨裤子」可以解决，就让儿子送自己来医院了。 「她的家人很紧张，怕 90 多岁的麻醉关不好过，但奶奶几乎没有犹豫。」回忆起那个奶奶，惠小贤仍然觉得她很勇敢。「很多时候，『儿子』都是不太支持的，『女儿』是更支持的，那个奶奶说服了儿子，手术也很成功。」不到一周奶奶就出院了，后来还给她们送了锦旗。 整外高医生表示，「我们的缝合可能更好更精细；妇产科对盆底的疾病会更有了解，术业有专攻，我们都在相互学习中。」妇产科医生惠小贤也说，她看到本地其他几家三甲医院陆续开设了妇产整形门诊，她所在医院也在规划之中，未来可能会有两个科室间更深入的学习。 现在，当患者因为外阴整形来就诊时，惠小贤还会多问问：「你去其他医院看过吗？是什么科室？那个医生怎么说呢？」 2021 年，《阴道松弛症整形外科治疗指南》出台，对医生们的工作产生极强的指导作用。有研究显示，女性外阴测量存在较大的变异度，但其是否存在于大规模同质女性中尚不明确，对女性外阴结构的正确认识是获得良好手术效果的前提。 「我们还是期待着更多女性外阴相关的数据。」惠小贤正在积极参加每一场生殖整形相关会议，吸收其他地区医院的经验，「如果在小阴唇整形上，也能有更明确的指南，很多疑惑的问题都能得到解答，我想这个行业也会发展得更好。」惠小贤说。
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